5 גורמים המשפיעים על עלויות הפרמיה של ביטוח הבריאות

מאז שנכנס לתוקף חוק הטיפול המשתלם (ACA) - המכונה גם בשם Obamacare - גורמי הביטוח שמשתמשים בהם כדי לקבוע פרמיות עבור כל תוכנית ביטוח השתנו. כשאתה בוחר תוכנית לשנה הקרובה, זה עוזר לדעת מה מניע את המחיר שאתה משלם והאם יש לך שליטה על הפרמיות החודשיות שלך.

גורמים המשפיעים על דמי ביטוח הבריאות שלך

כשאתה רוכש פוליסת ביטוח בריאות פרטנית או משפחתית דרך שוק HealthCare.gov, ישירות מחברת ביטוח או דרך המעביד שלך, הפרמיה היא הסכום שאתה משלם מדי חודש עבור הפוליסה..

גם אם אתה אף פעם לא הולך לרופא או משתמש בשירותי בריאות כלשהי, אתה צריך לשלם את הפרמיה שלך כדי לשמור על הכיסוי שלך. בעבר חברות הביטוח יכולות להשתמש בהרבה מידע אודותיך - כולל המשקל או מדד מסת הגוף שלך, ההיסטוריה המשפחתית שלך והמקצוע שלך - כדי לקבוע מה לחייב אותך.

כעת, בזכות ה- ACA, המבטחים יכולים להשתמש בחמישה גורמים בלבד כאשר הם מחליטים כמה יהיו הפרמיות שלכם.

1. גילך

ככל שתתבגר, סביר להניח שתראה שדמי הביטוח שלך מתחילים לעלות. אמי נהגה להתלונן שפרמיות ביטוח הבריאות שלה היו בטווח של 700 $ לעומת הפרמיות בסך 300 $ ששילמתי בתור 30 ומשהו.

HealthCare.gov מציין כי אנשים מבוגרים לעתים קרובות משלמים דמי פרמיה הגבוהים פי שלושה מאלו שגובים אנשים צעירים יותר.

למרות שזה עשוי להיראות לא הוגן, הגיוס של אנשים מבוגרים לפרמיה גבוהה יותר הגיוני מבחינה כלכלית. אנשים מבוגרים נוטים להשתמש בשירותי בריאות רבים יותר מאנשים צעירים יותר, מכיוון שיש סיכוי גבוה יותר לפתח מצב כרוני כשאתם מתבגרים. כמובן שאם אתה ילד בריא בן 60 שרק אי פעם צריך לפנות לרופא לצורך הבדיקה השנתית שלך, זה טבעי לחוש ממורמר מכך שאתה צריך לשלם 700 דולר לערך בחודש.

2. המיקום שלך

כשם שאדם המתגורר בסן פרנסיסקו או בניו יורק צפוי לשלם יותר שכר דירה מאשר אדם המתגורר בקנזס סיטי או בממפיס, כך גם אתה גר משפיע על הסכום שאתה משלם בדמי ביטוח בריאות.

כללי מדינתך או עירייתך משפיעים על הפרמיות שלך, וכך גם על כמות התחרות באזור. אם חברות ביטוח בריאות רבות מתחרות על העסק שלך, בדרך כלל יש פרמיות טובות יותר בהשוואה אם ​​חיית באזור שיש בו רק אפשרות אחת.

3. מי מכוסה על ידי התוכנית

ככל שאנשים מכסים יותר תכנית לביטוח הבריאות, כך הפרמיות שלך גבוהות יותר. אל תיתן לפרמיה חודשית גבוהה יותר שתמנע מכם לקבל את הכיסוי שמשפחתכם זקוקה לו.

אתה גם לא בהכרח רוצה שכל אחד ירכוש את התוכנית שלו. אתה ובן / בת הזוג שלך ככל הנראה תשלם פחות בסך הכל אם תרכוש תוכנית משפחתית במקום תוכניות אישיות.

4. אם אתה מעשן או משתמש בטבק

למרות שה- ACA הגבילה באופן דרמטי את הדברים שמבטחים יכלו לגבות עליהם יותר, אחד ההיטלים שהיא שמרה היה היטל הטבק. אם אתה מעשן, השתמש בטבק או השתמשת בטבק במהלך 12 החודשים האחרונים, חברת ביטוח יכולה להגדיל את הפרמיה שלך.

בהתאם לחברה, התוספת יכולה להיות עד 50% מעלות הפרמיה. לדוגמה, מדיניות עשויה לעלות למישהו שאינו משתמש בטבק 300 $ לחודש. בתוספת תשלום הטבק, אותה תוכנית תעלה מעשן עד 450 דולר לחודש.

היטל הטבק שנוי במחלוקת. נראה שמטרתו היא לעודד אנשים להפסיק לעשן מסיבות כלכליות, אולם מחקר שפורסם בכתב העת Health Affairs מעלה כי זה לא קרה. במקום זאת, נראה כי אנשים שמעשנים מעוניינים לרכוש ביטוח מלכתחילה.

5. סוג התוכנית שתבחר

בעת בחירת תוכנית יש בדרך כלל מספר קטגוריות זמינות. תוכניות ביטוח בריאות מדורגות על פי כמות הכיסוי שהן מציעות וסך הוצאות הכיס שלך. באופן כללי, ככל שתשלמו פחות מכיסכם עבור שירותי בריאות, כך הפרמיה שלכם גבוהה יותר.

במסגרת ACA קיימות ארבע קטגוריות של תוכנית ביטוח בריאות:

• ברונזה. לתוכניות הברונזה יש את הפרמיות החודשיות הנמוכות ביותר אך ההוצאות הגבוהות ביותר מהכיס. השתתפות עצמית היא לרוב מעל 6,000 $ אם אתה רוכש תוכנית ברונזה. עם זאת, אם לעיתים רחוקות או אף פעם אינך צריך לפנות לרופא למשהו שהוא מעבר לטיפול מונע, תוכנית ברונזה בדרך כלל הכי הגיונית.
• כסף. לתכניות כסף יש פרמיה חודשית מעט גבוהה יותר מתוכניות ברונזה, אך יש להן גם הוצאות מעט פחות מהכיס. אם אתה פונה לרופא לכל דבר מעבר לטיפול מונע שגרתי אך אינך סובל ממצב כרוני, תכנית כסף היא לרוב האפשרות המשתלמת ביותר. לדוגמה, אם בדרך כלל אתה רואה את הרופא שלך כאשר יש לך דלקת בסינוסים או כאב גרון, ייתכן שתבחר בתוכנית כסף.
• זהב. עם תוכנית זהב, הפרמיות החודשיות גבוהות למדי, אך הוצאות הכיס נמוכות בהרבה כשאתה הולך לרופא או זקוק לצורות בריאות אחרות. אם אתה זקוק לטיפול רפואי רב או שיש לך לפחות מצב כרוני אחד, תוכנית זהב עשויה להיות הבחירה הנכונה.
• פלטינה. לתכניות פלטינה יש הפרמיות הגבוהות ביותר, אך ההשתתפות העצמית הנמוכה ביותר והוצאות הכיס. בחלק מהמקרים העלויות הרפואיות שלך מכוסות כולה בתשלום הפרמיה שלך במסגרת תוכנית פלטינה. ייתכן שתרצה תוכנית פלטינה אם אתה פונה לרופא עבור מספר מצבים או אם יש לך הוצאות רפואיות מעל הממוצע.

קיימת גם קטגוריה חמישית - תוכניות קטסטרופליות, אך היא זמינה רק לאנשים מתחת לגיל 30 או לאנשים עם קשיים כלכליים מתועדים. אם אתה בשנות ה -20 לחייך, במצב בריאותי טוב בדרך כלל ואין לך הרבה מה להוציא על תוכנית לביטוח בריאות, תוכנית קטסטרופלית עשויה להיות אפשרות טובה. לתוכניות קטסטרופליות יש הפרמיות החודשיות הנמוכות ביותר אך ההשתתפות העצמית הגבוהה ביותר.

גורמים שאינם משפיעים על דמי ביטוח הבריאות שלך

פעם, לחברות הביטוח הייתה שליטה רבה יותר בכמה שגבו ממך בגין ביטוח הבריאות שלך. למרבה המזל, חלק מהקריטריונים ששימשו בעבר כבר לא משפיעים על הפרמיה החודשית שלך.

1. המין שלך

בעבר היו לנשים פרמיות חודשיות גבוהות יותר מגברים. דוח אחד של המרכז הארצי לחוק נשים מצא כי מדיניות מסוימת גבתה שיעורי נשים שהיו גבוהים מ- 80% מהפרמיות שגובות גברים..

הטענה הייתה שנשים נוטות יותר לראות רופא ולהשתמש בשירותי בריאות מאשר גברים, ולכן עליהן לשלם יותר - נוהג המכונה המס הוורוד. לצד הצורך לשלם פרמיות גבוהות יותר, נשים עמדו לרוב גם בהוצאות גבוהות יותר מהכיס, מכיוון ששירותים ספציפיים לנשים, כגון טיפול בהריון ומניעת הריון, לא היו מכוסים על ידי תוכניות רבות..

האגודה למלחמה בסרטן אוסרת לחייב יותר בביטוח בריאות על בסיס מין האדם. בתור הדובדבן שבקצפת, שירותי בריאות רבים "לנשים בלבד" נחשבים כיום כטיפול מונע ויש לספק להם ללא עלות נוספת כל עוד הם ניתנים על ידי רופא או איש מקצוע רפואי ברשת חברת הביטוח שלך. בין השירותים המכוסים ניתן למנות בדיקות פאפ, מניעת הריון, ממוגרפיה וטיפול טרום לידתי.

2. הבריאות שלך

שינוי גדול נוסף תחת ACA הוא שבריאותך הנוכחית אינה יכולה להשפיע על הפרמיות שלך או על הגישה לכיסוי הבריאותי. כבר ביום, חברות הביטוח יכולות לחייב אנשים יותר בכיסוי אם היה להם מצב רפואי קיים או היו יכולים לסרב לכסות את עלויות הטיפול במצב זה. במקרים מסוימים, המבטחים ידחו את האדם מכיוון שהיה להם מצב כמו סוכרת, סרטן או אסטמה או פשוט מסרבים לכסות את עלויות הטיפול במצב זה..

למרבה המזל, הימים ההם נגמרו. אם יש לך או מפתחת מצב כרוני או חמור, אינך צריך לדאוג כי עלויות הביטוח שלך יעלו. אתה גם לא צריך לדאוג שתכחיש את הכיסוי.

דברים אחרים שיש לקחת בחשבון בעת ​​בחירת תוכנית לביטוח בריאות

הפרמיות החודשיות שלך הן דבר אחד שיש לקחת בחשבון בעת ​​בחירת תוכנית לביטוח בריאות. אבל הם לא הדבר היחיד. חשוב גם לוודא שתוכנית הביטוח שלך עונה על הכיסוי שלך וצרכי ​​הבריאות שלך. אחרת, בסופו של דבר תשלם יותר מהכיס ממה שאתה צריך.

דברים אחרים שכדאי לחשוב עליהם בזמן שאתה מעריך את אפשרויות תוכנית הבריאות שלך כוללים:

• רשת. לחברות ביטוח בדרך כלל יש רשתות של רופאים וספקי בריאות שמתקשרים איתן ומסכימות לקבל תעריפים נמוכים יותר עליהם ניהלו משא ומתן. באופן אידיאלי, הצוות הרפואי הנוכחי שלך יהיה ברשת חברת הביטוח. אם לא, תצטרך להחליף רופאים או לשלם יותר מהכיס.
• חשבון חיסכון בריאות. כמה תוכניות ביטוח עם השתתפות עצמית גבוהה נותנות לך את האפשרות לפתוח חשבון חיסכון בריאותי (HSA) באמצעות חברה כמו מלא חיים. הכסף שאתה מפקיד ל- HSA ניתן לניכוי מס, מה שמקטין את הסכום שאתה חייב במס הכנסה. אבל הכספים שתפקידו חייבים לשמש לטיפול רפואי.
• כיסוי תרופות מרשם. אם אתה לוקח מרשמים, גלה איזה סוג של כיסוי תרופות מרשם שכל תוכנית מציעה והאם זה מכסה תרופות ממותגים או רק גנריות.
• סוג תוכנית. כשבוחרים תכנית לביטוח בריאות, סביר להניח שתראה המון ראשי תיבות: קופת חולים, פו"פ, EPO. נפרט יותר על אלה בסעיף הבא.
• עלות דמי שיתוף, השתתפות עצמית וביטוח משותף. תלוי בסוג התוכנית שתבחר, יתכנו מספר סוגים שונים של הוצאות מחוץ לכיס. שכר משותף הוא הסכום שאתה משלם בזמן שאתה רואה רופא. זה יכול להיות 10 $, 50 $, או סכום אחר. ההשתתפות העצמית היא הסכום שאתה צריך לשלם עבור טיפול לפני הביטוח שלך מתחיל לספק כיסוי. בהתאם לתוכנית שלך, זה יכול להיות כמה מאות דולרים או כמה אלפים. ביטוח משותף הוא החלק בעלויות הרפואיות שתצטרך לשלם לאחר ששילמת את ההשתתפות העצמית. שלושתם משפיעים על העלות הכוללת של שירותי הבריאות שלך.
• צרכי הבריאות שלך. צרכי הבריאות שלך לא בהכרח תמיד יהיו זהים. אינך יכול לחזות בהכרח אבחנת מצב כרונית. אבל יש דברים שאתה יכול לצפות, כמו למשל האם אתה מתכנן להרות במהלך 12 החודשים הקרובים.

קופת חולים, PPO, EPO: איזו מהן לבחור?

סוג התוכנית שתבחר לא משפיע רק על מחיר הפרמיה שלך. זה משפיע גם על כללי המדיניות שלך. ארגון לניהול בריאות, או קופת חולים, לרוב מכיל רשת של ספקים ומתקנים רפואיים. כדי להיות חלק מרשת של קופת חולים, ספק צריך להסכים לקבל את המחירים שנקבעו על ידי התוכנית.

מכיוון שעלות הטיפול בדרך כלל נמוכה יותר לחברי קופת חולים בהשוואה לסוגי תכניות אחרות, הפרמיה לרוב נמוכה יותר. החיסרון של תוכנית קופת חולים הוא שאתה צריך לעבוד עם הספקים ברשת אם אתה רוצה כיסוי.

ארגון ספק מועדף (PPO) הוא רשת נוספת של ספקים ומתקנים רפואיים. הם מסכימים להעניק טיפול לחולים בשיעור ספציפי. אם יש לך תוכנית PPO ורואה ספק ברשת, אתה יכול לנצל את המחירים המוזלים. אם אתה רואה ספק מחוץ לרשת, אתה עדיין יכול להשתמש בביטוח שלך אך לא תקבל את שיעור ה- "ברשת".

לארגון ספקים בלעדי (EPO) יש כמה דברים משותפים עם קופת חולים ואחרים משותפים עם קופת חולים. אם תבחר EPO, תקבל שיעורים מוזלים אם אתה רואה ספק שנמצא ברשת. אם אתה פונה לספק מחוץ לרשת, סביר להניח שהטיפול שלך לא יכוסה בביטוח שלך.

תכונה נוספת המייחדת קופת חולים בין תכנית PPO או EPO היא הצורך לבחור ספק טיפול ראשוני (PCP). אתה רואה את ה- PCP שלך לבדיקות או כשאתה מרגיש תחת מזג האוויר. אם הם חושבים שאתה זקוק לטיפול מומחה, הם צריכים להפנות אותך לספק אחר. עם PPO או EPO, אינך צריך לבחור PCP. אתה גם לא צריך הפניות אם אתה רוצה לראות רופא מומחה.

מילה אחרונה

הפרמיה החודשית לא מספרת את כל הסיפור כשמדובר בעלויות הביטוח והבריאות שלך. אתה יכול לבחור תוכנית עם פרמיה חודשית נמוכה רק כדי לגלות שאתה משלם הרבה מהכיס. התוכנית עם המחיר החודשי הזול ביותר אינה תמיד התוכנית הזולה ביותר לטווח הרחוק. חקר היטב תוכניות זמינות כדי שתבינו מה תשלמו עבור טיפול בנוסף לפרמיות. ואז בחר תכנית עם פרמיה שמתאימה לתקציב שלך ולבריאותך.

מה אתה מחפש בבחירת ביטוח בריאות? האם אתה מעדיף לשלם פרמיה נמוכה והוצאות גבוהות או להפך?