כיצד ניתן לקבל תביעת ביטוח בריאות בתשלום ולערעור על מניעה

סביר להניח, אם לא בטוח, שגם בסופו של דבר תהיי קורבן למערכת תשלומים מיושנת וחסרת יעילות, תגדיל את דרישות ההחזר המורכבות והמבלבלות, ועובדי מבטחי הבריאות העובדים יתר על המידה. הידיעה כיצד להתמודד כראוי עם החלטת תשלום תביעה היא המפתח לשמירה על שפיותך ובריאותך הכלכלית.

דע את פרטי הכיסוי שלך

אין תחליף לדעת את פרטי הכיסוי הבריאותי שלך. בעוד שחוק הגנת המטופלים והטיפול במחיר סביר, המכונה באופן רשמי "Obamacare", קובע תקנים מינימליים לפוליסות ביטוח בריאות, נותרו הבדלים עצומים בין פוליסות אינדיבידואליות בהתבסס על בחירת ההטבות שלך, מגבלות הכיסוי המקסימליות, השתתפות עצמית, תשלומים משותפים וזמינות ספקים.

מידע הדרוש בכדי לערער על החלטת תשלום

בדרך כלל, האינדיקציה הראשונה שלך לכך שתביעה לא שולמה או שלא שולמה במלואה היא שיחת טלפון או חשבונית מהרופא, בית החולים או איש מקצוע אחר בתחום הבריאות. העובדה שאולי הספק שילם בצורה שגויה אין פירושו שאתה אחראי, אלא שאתה צריך לחקור את פרטי התביעה כדי להבטיח שהפוליסה שלך מכסה את השירותים הניתנים.

אם אתה יכול להימנע מכך, אל תיכנס לוויכוח בין חברת הביטוח לבין הספק לגבי סכום התשלום שקיבל הספק. החזר כספי הנושא הוא חוזה נפרד בין הספק לחברת הביטוח - מטרתך הבלעדית היא להבטיח כי השירות הניתן כוסה במסגרת הפוליסה שלך..

החקירה שלך צריכה להתחיל בהבנה מעמיקה של פוליסת ביטוח הבריאות שלך והוראותיה, כולל:

• זהה את האדם המכוסה. היה מקבל שירותי הספק המכוסה בפוליסת ביטוח הבריאות?
• דע את פרטי המדיניות שלך. מה פוליסת הביטוח ומספר הקבוצה שלך? האם התקיימה המדיניות שלך בזמן הניתוח של השירותים? האם שילמת את הפרמיות בעת המועד? במילים אחרות, האם פוליסת ביטוח הבריאות שלך תקינה?
• אשר כי הנוהל כוסה ואושר. האם הנוהל מכוסה במפורש או במרומז בתנאי המדיניות? האם נדרש אישור קודם או חוות דעת שנייה? אם כן, האם עמדת בדרישות? האם יש לך מסמכים להוכחת תאימותך?
• שלם כל השתתפות עצמית או תשלומי שיתוף המגיעים לתשלום. מה ההשתתפות העצמית שלך? כמה עולה הקופאי שלך? האם ביצעתם תשלומים משותפים הנדרשים מכם לספק? האם יש לך עדות לתשלום שלך? בעלי פוליסות שוכחים לעיתים קרובות שיש אחריות לתשלום משותף עד למילוי מקסימום הפוליסה.
• אשר אם הספק היה בתוך או מחוץ לרשת. חברות ביטוח בריאות מחזיקות בדרך כלל פאנלים סגורים של ספקים שהסכימו לקבל תשלומים ספציפיים בתמורה לשירותים מזוהים למבוטחי הביטוח. כל חברי הפאנל נחשבים ל"רשת ". ספקים שאינם ברשת אינם נדרשים לקבל את העמלה המוצעת על ידי המבטח ועשויים לגבות יותר עבור מטופלים מאשר לספקים הנמצאים ברשת. כתוצאה מחוסר יכולת להגיע להסכמה על מחירים עם ספק מחוץ לרשת, מבטחי הבריאות מגבילים את חבות התשלום שלהם לסכום דולרי קבוע או לסכום נמוך באחוזים, ומשאירים כל גירעון בין האגרה לבין המבטח. תשלום שיש להסדיר בין חולה לספק. אי ידיעת שימוש בספק מחוץ לרשת מהווה גורם גדול לסכסוך בין מבטחים למבוטח.
• הבן את נוהל הערעור המפורט במדיניות. בפוליסת ביטוח הבריאות שלך יש קטע מלא המתאר כיצד להטיל ספק בתביעה שנדחתה, לרוב עם טפסים מפורטות, מספרי טלפון ואתרי אינטרנט.

לאחר שתסיים תהליך זה, אתה מוכן לדון בפוליסה שלך עם נציג הביטוח. הכרת השירותים להם אתה זכאי היא צעד חיוני בכדי לגרום למבטח לשקול מחדש את עמדתו.

דע את פרטי התביעה שלך

מבטח הבריאות שלך ישלח לך הסבר על הטבות (EOB) בכל פעם שהוא מקבל חיוב עבור שירותים רפואיים שניתנו לך שעשויים להיות מכוסים בפוליסת ביטוח הבריאות שלך. ה- EOB חיוני להבנת כמה חויבת עבור השירות, כמה שילמה המבטח מטעמך, כל הסכום שנותר מהשטר שהוא באחריותך לשלם, והסיבות והחישובים העומדים מאחורי החלטות המבטח..

עליכם לקרוא את ה- EOB בעיון לפני שתפנו למבטח הבריאות ותתחילו בערעור. באופן לא מפתיע, לעתים קרובות הספק אינו מצליח לספק את כל המידע הדרוש למבטח כדי לפסוק את התביעה או להחיל שגוי בקודי האבחנה הרפואית, מה שמוביל לשלילת התביעה או תשלום הסכום השגוי. לדוגמה, גברים שחויבים בתנאים הקשורים להריון או נשים בגין בעיות ערמונית אינו נדיר. לאחר שתבדוק את ה- EOB, התקשר לספק כדי לוודא שהקודים והטפסים הראויים נמסרו למבטח.

לפני שתפנה למחלקת משאבי אנוש של חברתך (אם יתמזל מזלך שיש לך מעסיק שמטפל בעניינים כאלה בעובדיהם) או למבטח הבריאות, עליך להחזיק את הברווזים שלך ברציפות, יותר מכוס סבלנות, והנחישות של אם כדורגל באלסקה.

המידע הדרוש לך בנוסף לפרטי המדיניות שלך ניתן למצוא ב- EOB, וכולל:

• מספר התביעה. לכל תביעה מוקצה מספר ייחודי כך שניתן יהיה לאתר אותה במערכת מידע על התביעות. אמנם ניתן לאתר תביעות ללא מספר זה, אך נציג שירות הלקוחות (CSR) עמו עליכם לדבר קשה קשה יותר ויותר. אתה רוצה ש- CSR יהיה לצדך, אז הפוך את העבודה שלו לקלה ככל האפשר עבורך שלך תועלת.
• פרטי ספק. ציין את שם, כתובת ומספר הטלפון של הספק הרפואי שתביעתו בסכסוך. הספק יכול להיות חברה, ולא אינדיבידואל, או אולי התאגיד המקצועי של הרופא המטפל. יהיה עליכם לזהות את הגורם אליו מתלבטת התשלום.
• תאריכי שירות. שירותים מסוימים ניתנים במספר ביקורים או ימים אך מחויבים כשירות יחיד. וודא שאתה יודע את מועדי השירות שלגביהם נחקרת התביעה. לעיון, מועיל לדעת גם את המועד בו הוצגה התביעה בפני המבטח.
• מצב הרשת של הספק. סכסוכי תשלומים רבים מתרחשים עקב הסכומים השונים שגובים על ידי ספק ושולמו לספק, תלוי אם הוא נמצא ברשת. החומרים המודפסים של המבטח אינם מיושנים לעיתים, ואולי אינם משקפים את מצב הרשת הנכון של הספק. קביעת סטטוס הספק היא בדרך כלל באחריותך, לכן השאלה הראשונה שלך בעת קביעת פגישה עם ספק צריכה להיות תמיד לאשר את מצב הרשת שלה. הערעור שלך יהיה חזק בהרבה אם ברשותך רשימת ספקי המבטח ברשת המבטחת לפני או לפני תאריך הטיפול שלך. בהיעדר ראיות, עליך להראות מדוע הייתה לך סיבה הגיונית להאמין שהספק הוא ספק רשת, וכי לא הודיעו לך על שינוי במצב הרשת לפני שטופלת.

קבלת תביעת ביטוח בריאות בתשלום

1. ערער באופן רשמי על תשלום התביעה

אם יש לך מנהל הטבות במקום עבודתך, קח את מכתב ההכחשה אליו או לה והסביר את המצב. למנהל יכולות להיות התשובות מדוע התביעה שלך נדחתה. אם לא תמצא סיבה מתקבלת על הדעת, המנהל עשוי להתקשר עבורך לחברת הביטוח. אם לא, סביר להניח שתוצע לך ייעוץ מקצועי כיצד להמשיך.

אם אתה מטפל בעצמך בערעור התביעה, התקשר למבטח ובקש לשוחח עם חברת האחריות על מדיניותך. כתוב את שם ומספר הטלפון של האנשים או האנשים שאיתם אתה מדבר בחברת הביטוח; אם אתה צריך להתקשר שוב, תקצר את זמן ההמתנה ונמנע מהצורך לחזור על אותו מידע לאדם חדש.

היו מוכנים להמתנה ארוכה בשיחה הראשונה שכן על חברת האחריות לאסוף מידע, ולמרות התסכול שלכם, היו אדיבים. נציגי התביעות מטפלים בכל יום במבוטחים סוערים ומתוחים, יעריכו בקשה שקטה וסבירה. מבטחים רבים מאפשרים לנציגי שירות לקוחות להתאים תשלומים לסכומי דולר ספציפיים כעניין של מוניטין ודרך להפחתת עלויות סכסוכים עתידיים.

אני מקווה ש- CSR יוכל לפתור במהירות כל בעיה שיש לך במהלך השיחה שלך. אם אחריות חברתית שלך אינה משתפת פעולה או שאינך יכול לספק את הפיתרון שאתה רוצה, עם זאת, בקש לדבר עם הממונה עליו או לו תהיה סמכות רבה יותר להסדיר את העניין לפני שתהפוך לתלונה רשמית..

הקפידו לרשום הערות על כל שיחות הטלפון עם הספק וחברת הביטוח, כולל התאריך והשעה של השיחה, שמות האנשים אליהם אתם מדברים ומה נדון. בעולם הביטוח, שבו הכל הוא תביעה אפשרית ואסון יחסי ציבור, התיעוד הוא המפתח. אם האדם איתו אתה מדבר מציע התאמה או מחיקת חיוב, בקש ממנו לאשר את הבטחתו בכתב, באופן אידיאלי באמצעות הדוא"ל. אם הם לא מוכנים לעשות זאת, בקשו את הדוא"ל שלהם ושלחו להם אישור להבנתך את ההתנחלות.

2. ערעור רשמית על תשלום התביעה

אם אינך מצליח להסדיר את הנושא באופן לא רשמי, עליך להגיש ערעור רשמי בכתב בעקבות התהליך שתואר בפוליסת הביטוח שסקרת קודם לכן. כלול את פרטי התביעה וכל השיחות הקודמות שניהלת עם חברת האחריות במכתבך למבטח. חתמו על המכתב והדפיסו כמה עותקים, שמרו קובץ אחד עבור הקבצים שלכם ושלחו עותק רשום באמצעות שירות הדואר האמריקאי לחברת הביטוח שלכם..

כמו כן, שלחו עותק שני לנשיא חברת הביטוח. אתה יכול להשתמש באותה כתובת שבה אתה שולח את ערעור התביעה כל עוד מכתבך מופנה בבירור לידיעת הנשיא. אמנם אין זה סביר שהנשיא יתערב באופן אישי בערעורך, אך כל מי שעוסק בתביעתך יידע על האינטרס הפוטנציאלי שלו בעניין ויבקש להימנע מתוצאות לא נעימות של סכסוך ממושך..

חברות ביטוח הינן ארגונים ביורוקרטיים גדולים, ולכן בדרך כלל קבלת תשובה נמשכת 7 עד 10 יום לאחר קבלת המכתב. אם לא קיבלת איש קשר תוך שבועיים, כתוב מכתב שני וחוזר על פרטי הראשון, בנוסף לעובדה שהתכתבת בעבר והתעלמת ממנה. קבלת עותקים מהתכתבויות שלך תועיל אם תצטרך להמשיך לעמלת הביטוח.

3. הסל את הערעור לנציבות ביטוח המדינה

אם אינך מצליח לפתור את הבעיה לשביעות רצונך אצל המבטח, השלב הבא הוא לבקש ממשרד נציב ביטוח המדינה לבצע בדיקה עצמאית של המחלוקת שלך. בדרך כלל צעד זה נוקט לאחר שעוברים תחילה את תהליך הערעור הפנימי של תוכנית הבריאות. עם זאת, אם אינך שומע מהמבטח תוך שבועיים לאחר ניסיון ליצור קשר, פנה אל עמלת הביטוח.

הקפד לכלול את כל התיעוד וההערות מהמאמצים הקודמים שלך לפתור את הנושא, כגון:

• פוליסת ביטוח הבריאות שלך
• עותקים של EOBs ומכתבי הכחשה מתוכנית הבריאות שלך
• העתקים של כל התכתבויות בינך לבין תוכנית הבריאות שלך, או בין נותן שירותי הבריאות שלך (כגון הרופא, בית החולים או המעבדה שלך) לבין תוכנית הבריאות שלך
• הערות מפורטות על שיחות עם תוכנית הבריאות שלך

חברות ביטוח בדרך כלל לא אוהבות להגיב למפקחי הביטוח על ערעורי תביעות; זה יחסי ציבור גרועים, במיוחד אם החברה צריכה לבקש אישור להעלאת תעריף. עם זאת, חשוב שתישאר אדיב בשיחות ובתקשורת שלך עם כל עובדי חברת הביטוח או עובדי נציבות ביטוח המדינה עימם אתה בא במגע..

ועדת הביטוח אינה יכולה להסדיר את תלונך, וגם לא להכריח את המבטח להחליט לטובתו. עם זאת, הוא יכול לייעץ למבטח את רגשותיו לגבי תוקף תביעתך. התהליך הרגיל של הוועדה הוא ליצור קשר עם המבטח בבקשת מידע על תלונתך, ובכך להודיע ​​למבטח כי תשומת הלב של הוועדה.

במדינות רבות, עליות תעריף הביטוח כפופות לאישור ועדת הביטוח לפני שניתן יהיה להנהיג אותן. עמלות יכולות גם לממן מבטחים כאשר הם מוצדקים. כתוצאה מכך, מבטחים מנסים לפתור בעיות עם מבוטחים לפני מעורבות בתלונות רשמיות או בקשר לעמלת ביטוח.

4. תביעת תיוק נגד המבטח אצל עורך דין פרטי

כמוצא אחרון, תוכלו להגיש תביעה נגד חברת הביטוח בגין אי תשלומה של תביעה. עם זאת, עליך לנקוט בצעד זה רק אם אתה בטוח לחלוטין שהעובדות מצידך והכסף הכרוך בכך הוא משמעותי מספיק בכדי להצדיק את ההוצאה והעלות האישית של תביעה..

אם עקבת אחר נוהל הערעור והגשת תלונה לנציבות ביטוח המדינה ללא קבלת שביעות רצון, עליך לשקול אם ברצונך להמשיך בתביעה. לחברות הביטוח כיסים עמוקים והם שומרים על עשרות עורכי דין. הסבירות לזכות בתביעה או לקבל הסדר משמעותי היא נמוכה מאוד, אז וודא שאתה מבין את ההשלכות של פעולה משפטית לפני שתמשיך..

תביעה שלא שולמה יכולה להשפיע על אשראיך

עליכם להיות מודעים לכך כי אי תשלום התשלום לספק, אף כי הסכום המגיע או זהות הצד החייב עשויים להיות במחלוקת, יכול להשפיע לרעה על ציון האשראי שלכם אם ידווחו. יותר ממחצית מחשבונות סוכנויות הגבייה נוגעים בחשבונות רפואיים שלא שולמו. כתוצאה מהתקופות הכלכליות, ספקים, ובמיוחד בתי חולים, מועדים יותר להפוך חשבונות שלא שולמו, ללא קשר לסיבת אי התשלום, לסוכנות גבייה אשר עשויה לדווח על החוב לסוכנות המדווחת אשראי. עליכם לשקול האם לשלם לספק, למרות שאתם מערערים על התביעה, כדאי בכדי לשמור על ציון האשראי שלכם.

למרבה המזל הצעת חוק, H.R. 2086, חוק אחריות החוב הרפואי, הוצגה בבית הנבחרים בשנת 2011. הדבר עלול לבטל את הדילמה אם לשלם חשבונית הניתנת בערעור. על פי הצעת החוק, כל חובות רפואיים בסך 2,500 $ ומטה יוסרו מדוח האשראי שלך תוך 45 יום מיום הפירעון או התשלום. יש לקוות כי הצעת החוק הזו תועבר על ידי הקונגרס בשנת 2013.

מילה אחרונה

קבלת הכיסוי ששילמת עליו בפוליסה הוא לפעמים עניין ארוך ומתסכל. אך על ידי ביצוע בחריצות אחר הצעדים הנ"ל, אתה יכול לשפר את הסיכויים לקבל החלטה לטובתך ללא עיכובים ומצוקה אישית.

האם נתקלת בקשיים בתשלום תביעות ביטוח בריאות? מה הייתה התוצאה?