מהו ביטוח בריאות - הגדרה ואיך זה עובד

מחמיר את המצב, אנשים רבים אינם מבינים היטב את ביטוח הבריאות או את מרכיבי הפוליסות הספציפיות. כתוצאה מכך הם קונים פוליסות יקרות שלא לצורך או שאינן מספקות את הכיסוי הדרוש להן.

להלן מה שאתה צריך לדעת כדי לוודא שיש לך את הכיסוי הדרוש לך כאשר אתה זקוק לו ביותר.

רכיבי פוליסת ביטוח בריאות

פוליסת ביטוח בריאות היא חוזה חוקי בין חברת ביטוח לבעל הפוליסה - במקרה זה, אתם. תקופת ההתקשרות מוגבלת בדרך כלל, ועל המבוטח לבצע תשלומים (המכונים פרמיות) כדי לשמור על הכיסוי פעיל. חוזה זה מפרט גם תנאים שונים שבהם חברת הביטוח תהיה אחראית בעלויות הטיפול הרפואי של המבוטח ואולי גם משפחתם.

פוליסת ביטוח בריאות מורכבת מהמרכיבים הבאים.

1. פרמיית ביטוח

פרמיית ביטוח הבריאות היא העמלה שתשלמו כדי להבטיח כיסוי של מצבים רפואיים וטיפולים המתוארים בפוליסה. תהליך חיתום ממיין אותך לקטגוריות סיכון ספציפיות על סמך גורמים כמו גיל, מין והיסטוריה רפואית. סכום הפרמיה שלך מבוסס על גורמים אלה, והוא נועד לשקף את הסבירות שתצטבר בעלויות רפואיות השוות או פחות מהסכום שתשלם למבטח..

חיתום הכרחי כדי להימנע מ"בחירה שלילית. " הפרמיות מוגדרות גבוהות בכדי להרתיע את הסיכויים הגבוהים להשתמש בביטוח ונמוכות מספיק כדי למשוך את אלה שפחות ישתמשו בה. החיתום מבטיח שמי שרוכש ביטוח בריאות מהווה בחירה בין סיכון אמיתית ולא מייצג רק את מי שרוכש ביטוח בריאות מכיוון שהוא חולה או מצפה להזדקק לו..

2. השתתפות עצמית

ביטוח בריאות מחייב בדרך כלל מבוטח המכוסה לשאת בחלק מהסיכון על ידי תשלום עלויות רפואיות ראשוניות עד לסכום מוסכם לפני שביטוח הבריאות חייב בתשלום. סכום זה ידוע כהשתתפות עצמית. ככל שההשתתפות העצמית עולה, הפרמיה יורדת.

השתתפות עצמית יכולה לחול על אנשים או קבוצות משפחתיות. לדוגמה, פוליסה עשויה לכלול השתתפות עצמית של $ 3,000 אישיים וההשתתפות העצמית של $ 5,000 למשפחה. במקרה זה, חברת הביטוח תשלם תביעות רפואיות של אדם כאשר 1) ההוצאות שנצברו עבור אותו אדם עולות על 3,000 $ או 2) סך כל ההוצאה המשפחתית עולה על 5,000 $, למרות שסך התביעות של אף אחד אינו שווה 3,000 $..

3. Copays

בנוסף להשתתפות העצמית, בדרך כלל על המבוטחים לשלם חלק מהעלות של כל טיפול רפואי המכוסה. העתקות אלה נועדו להרתיע משימוש קל בשירותים רפואיים.

בעוד שביצעים גבוהים יותר מצמצמים את החשיפה הכוללת של חברת הביטוח, לעתים רחוקות הסכום של כל העתקה הוא גבוה בכדי לגרום להפחתה משמעותית בפרמיה בפוליסה..

4. מטבעות

על מנת לחלוק את הסיכון ולהגביל את השימוש המופרז, מבטחים מחזיקים במבוטחים באחריות בגובה הוצאה מוסכמת, לרוב 80%. מגבלה זו מחושבת לאחר ניכוי העתקה כלשהי.

לדוגמה, נניח שג'ו יוסר ציסטה בעלות כוללת של 2,500 דולר. אחרי שהוא משלם סכום כסף בשווי 50 דולר, חברת הביטוח משלמת 80% מהנותר של 2,450 דולר, או 1,960 דולר. חלקו של ג'ו מהעלות יהיה הקופייד (50 $) בתוספת 20% הנותרים מהסכום לאחר ההעברה (490 $). עלות הכיס הכוללת שלו תהיה 540 דולר.

5. אי הכללות

פוליסות ביטוח בריאות אינן מכסות בדרך כלל את כל ההוצאות הרפואיות. ניתן להגדיר הוצאות שאינן מכוסות על פי מצב רפואי, סוג הטיפול או ספק רפואי.

לדוגמה, מרבית מבטחי הבריאות אינם מכסים ניתוחים קוסמטיים אלקטיביים, כגון מתיחות פנים, מתיחות בטן או ניתוח בריאטרי, למעט במקרים נדירים. מבוטחים נותרו באחריות של 100% לכל טיפול או הוצאה שלא נכללו, והוצאות אלה אינן חלות על הסכום המופרך המוגדר בפוליסה..

6. מגבלות כיסוי

ביטוח בריאות אינו פתוח. חברות ביטוח בדרך כלל מגבילות את אחריותן על ידי קביעת הסכום המקסימאלי שהן ישלמו עבור עלויות רפואיות. גבולות אלה לרוב נעים בין 500,000 $ למיליון דולר ועשויים להיות אורך חיים, שנתי או שניהם.

לדוגמה, יתכן שיש לך מגבלה שנתית של 100,000 $ ומגבלת חיים של 500,000 $. המשמעות היא שהמבטח משלם עד 100,000 $ בכל תקופה של 12 חודשים ומכסה את עלויות החיים הכוללות עד 500,000 $ שנצברו. לאחר הגעת מגבלה, מבטח הבריאות מפסיק את התשלומים בשאר התקופה ובעל הפוליסה אחראי לשלם עלויות מעבר לסכום זה..

אמנם מגבלת כיסוי של מיליון דולר עשויה להיראות משמעותית, אך הוצאות רפואיות יכולות להסתדר במהירות. לדוגמה, תינוק פג יכול לדרוש שבועות של שהות בבית חולים וניתוחים רבים, וכתוצאה מכך טיפול במאות אלפי דולרים. השתלות איברים יכולות להתמודד בקלות עם גבולות הכיסוי אם יש סיבוכים.

חלק מהמבטחים מציעים מגבלות כיסוי גבוהות יותר, אך בדרך כלל קבלתן דורשת משא ומתן, חיתום נוסף ופרמיה גבוהה יותר. אם אתה רוצה מגבלת כיסוי גבוהה יותר, עבד עם המבטח כדי להסכים על המגבלות לפני שאתה רוכש את הפוליסה. לא סביר שמבטחים יעלו גבולות לפוליסה שכבר קיימת מכיוון שבקשות כיסוי גבוהות יותר פירושן שבדרך כלל מבוטח יודע שהם יזדקקו לכיסוי רב יותר..

לפני שאתם רוכשים פוליסה, שימו לב במיוחד לשפת המדיניות בכדי להבטיח כי הכיסוי הולם את הצרכים הפוטנציאליים שלכם.

7. מקסימום הכיס מחוץ לכיס

הפוך ממגבלות הכיסוי, רכיב זה חל על החשיפה המקסימלית של המבוטח לתשלום בזמן שחוזה ביטוח הבריאות תקף. לאחר הגעת מגבלת הכיס, חברת הביטוח משלמת את כל העלויות הכסות העתידיות עד למגבלת הכיסוי - אם כי העתקות וחריגות נותרו בתוקף.

לדוגמה, אם המקסימום מהכיס שלך הוא 3,000 $ בשנה, ברגע שתשלם סכום זה, חברת הביטוח תשלם 100% מכל ההוצאות הכסות הנוספות, בניכוי התיקים הנדרשים.

8. לוחות ספקים

אחד היתרונות הנוספים הגדולים ביותר של קיום פוליסת ביטוח בריאות הוא לוח הזמנים של תשלומי דמי מוזלים שנחתמו בין המבטח לבין ספקים וספקים רפואיים. במקרים מסוימים הסכום שתשלם עבור טיפול מכוסה עשוי להיות 30% עד 40% פחות מהדמי "הרגילים והרגילים" של הספק..

לדוגמה, שירות שיעלה למטופלים שאינם מבוטחים 1,000 דולר עלול לעלות למבוטחים 300 עד 400 $ או פחות. כל מבטח מנהל משא ומתן על הנחות עם ספקים על בסיס מספר המבוטחים של המבטח והניצול הצפוי של שירותי הספק..

רופאים, בתי חולים וספקים רפואיים אחרים הם קטגוריות "ברשת" או "מחוץ לרשת."

• ברשת. מתרגלים ברשת מספקים את ההנחות הגבוהות ביותר. חברות ביטוח מעודדות מבוטחים להשתמש בספקי רשת על ידי כיסוי כל דמי ספקים אלה או לרובם בשיעורים מוסכמים. הם עשויים גם להפחית התערבות או ביטוח מטבעות כאשר מבוטחים משתמשים בספקי רשת.
• מחוץ לרשת. מתרגלים וספקים רפואיים שלא ניהלו משא ומתן על שיעור מועדף או הנחות מינימליות מוגדרים מחוץ לרשת. אם אתה משתמש בספק מחוץ לרשת, תשלם בדרך כלל עמלות גבוהות יותר מאשר עבור שירותים דומים הניתנים על ידי ספק ברשת. אתה עלול גם להיגרם לשיעור גבוה יותר ושיעור ביטוח מטבעות גבוה יותר.

9. פרוטאוריזציה

פרוטאוריזציה מקבלת אישור מראש להליך רפואי או לביקור מומחה. זה מבטיח כי השירות או הביקור יכוסו. מרבית המבטחים דורשים אישור מראש לפני שהם מסכימים לסקר ביקור אצל רופא מומחה.

הרשאה מראש אינה מבטיחה כי שירות יכוסה. במקום זאת, היא מאשרת כי בכוונת המבטח לכסות את השירות - בהמתנה לעיון בתביעה וקביעת השירות הייתה הכרחית. טיפולים רבים שאינם קריטיים דורשים אישורים מראש. וזה בדרך כלל אחריותו של מבוטח לדעת אם יש צורך באישור מראש. אי קבלת אישור מראש עלול לגרום לדחיית תביעה.

שימו לב במיוחד לדרישת ההרשאה מראש כשאתם פונים למומחה בהמלצת הרופא העיקרי שלכם. מטפלים ראשוניים רבים נמצאים ברשת אך עשויים להפנות את המודעות ללא ידיעה למומחה מחוץ לרשת. במקרים כאלה, החולה נענש בהוצאה גבוהה יותר וייתכן כי התביעה נדחית לחלוטין.

10. הסבר על היתרונות (EOB)

בדרך כלל, מבטחים שולחים הסבר על תשלום תביעה רפואית לאחר שהוא פסק או אושר. הסבר זה על היתרונות, או EOB, מתאר בדרך כלל את מה שכוסה ומה אולי לא הוחרג. כמו כן, הוא מתאר את שכר הטרחה החוזה הסופי עבור השירות, את חלק העמלות ששילמה חברת הביטוח (ואת הסכום שנותר באחריות המטופל), והסבר כיצד חישבו הסכומים השונים.

בדוק תמיד EOB בכדי לקבוע אם התשלום של חברת הביטוח תואם את הבנתך בפוליסה.

ערעור על החלטת תביעה

מרבית מבטחי הבריאות מסתמכים על מערכות מידע ישנות מדור קודם כדי לבדוק ולבצע תשלומי תביעות. מערכות אלה תוקנו שוב ושוב במהלך השנים, כך שלעתים קרובות מתרחשות שגיאות. ישנם מומחים הטוענים כי טעויות מתרחשות בשיעור של 8% עד 10% מהתביעות הנדונות.

כדי לערער על החלטת תביעת חברת ביטוח, השתמש בהליך הבא:

1. צרו קשר עם המבטח. צרו קשר עם חברת הביטוח במספר הטלפון המודפס ב- EOB. אם אתה מתקשר, המשך אחר שיחתך בכתב כדי לאשר את מה שהבנת ואת הפעולה שתבוא לאחר מכן.
2. קבל שמות ומידע ליצירת קשר עבור כל מי שדיבר איתו. רשום את השם, הכתובת ומספר הטלפון של כל מי שאתה מדבר איתו. השתמש בשמות של האנשים האלה כדי להתאים אישית את השיחה. זה עשוי לעזור להם לראות אותך יותר מסתם תלונה נוספת ולהפוך אותם מוכנים יותר לעזור לך.
3. שמור רשומות טובות. תיעוד מדויק הוא חיוני בעת מחלוקת על החלטת תביעה. לעולם אל תסתמך על הזיכרון שלך בלבד. המבטחים הם בדרך כלל ארגונים ביורוקרטיים גדולים עם מספר רב של רמות ניהול. תוצאה טובה עשויה לחייב שבועות, או אפילו חודשים, להסדר לחלוטין, לכן הקפידו לתעד כל שלב בתהליך.
4. אל תוותרו. הסל את בקשתך לגברים העליונים אם נתקלת במחסום, נציג עוין או החלטה שאתה לא מסכים איתה. מכתב לנשיא חברת הביטוח ולמפקח הביטוח של מדינתך ייצר פעילות בתביעתך, אך עליך להשתמש בה רק כמפלט אחרון.

אם וכאשר מתרחשת שגיאה, זכור שאנשי חברת הביטוח עשויים להיות מבולבלים בדיוק כמוך. לכעוס או לוחמני לא יעזור לך להשיג את התוצאות שאתה רוצה.

מילה אחרונה

בריאות טובה היא הנכס היקר ביותר שלך, ועליך להגן עליו בכל מחיר. לא ניתן להגזים בערך של ביטוח בריאות.

הימצאות ללא ביטוח בריאות עלולה לגרום לעיכוב בטיפול, להוצאות של מאות אלפי דולרים ואף לפשיטת רגל במקרה של תאונה, מחלה קשה או מצב כרוני. הגן על עצמך ועל משפחתך בכך שאתה קונה מושכל של ביטוח בריאות המתאים לצרכים הספציפיים שלך.

מה עם ביטוח בריאות מבלבל אתכם?

(זיכוי תמונות: ביגסטוק)